CÁNCER DEL CUELLO UTERINO, ¿CÓMO PREVENIRLO?

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El cáncer de cuello uterino mata a cerca de 250 000 mujeres cada ano en el mundo y es la causa mas frecuente por cáncer en mujeres.

Cerca de 80% de los casos nuevos informados cada ano ocurre en países en vías de desarrollo. En países desarrollados, la detección regular con frotis de Papanicolaou ha disminuido la incidencia de la enfermedad, y ahora la mayoría de los casos se presenta en mujeres que no se practican pruebas de Papanicolaou con regularidad.

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Los estudios identificaron la infección persistente con un virus del papiloma humano (VPH) de alto riesgo como la causa de casi todos los cánceres cervicouterinos. Estudios clínicos aleatorios recientes de vacunas profilácticas para VPH demostraron una eficiencia elevada para prevenir las infecciones con los tipos 16 y 18 de VPH, así como de lesiones del cuello uterino precancerosas.

CÁNCER DEL CUELLO UTERINO, ¿CÓMO PREVENIRLO?

¿Por qué se produce el cáncer de cuello uterino?

Existen 15 tipos de VPH de alto riesgo, y los tipos 16 y 18 causan 70% de los cánceres cervicouterinos. Los tipos 6 y 11 se han vinculado con condilomas cervicouterinos y neoplasia intraepitelial cervicouterina (NIC) de grado bajo.

El cáncer de cuello uterino o cervicouterino y sus precursores se relacionan con diversas variables epidemiológica. Estos factores de riesgo incrementan la probabilidad de exposición a un tipo de VPH de alto riesgo. La enfermedad es relativamente rara antes de los 20 anos de edad, la edad media esta alrededor de los 47 anos.

PREVENCIÓN PRIMARIA

La vacunación contra el VPH es más efectiva si se realiza antes del inicio de la actividad sexual. La vacunación todavía se recomienda cuando ya se comenzó la actividad sexual, incluso después de un resultado citológico anormal o NIC, pero es probable que sea menos efectiva después de la exposición al virus. Australia fue el primer país en introducir la vacunación contra el VPH en su programa nacional de vacunación. En 2007 se introdujo la vacunación con Gardasil para todas las niñas de 12 anos de edad.

DETECCIÓN EN MUJERES ASINTOMÁTICAS

El American College of Obstetricians and Gynecologists recomendó que todas las mujeres se sometan a una exploración física anual que incluya Papanicolaou en los tres años siguientes al inicio de la actividad sexual, o a los 21 años.

La detección anual debe continuarse hasta los 30 anos. Si se obtienen tres pruebas negativas consecutivas, la detección puede realizarse cada 2 o 3 anos, a juicio del medico tratante. Es preciso obtener una muestra del conducto endocervical y el ectocérvix cuando se realice el examen de Papanicolaou.

En la actualidad se valora el costo-efectividad de la prueba de DNA del VPH como prueba de detección primaria, sola o combinada con la citología cervical, en mujeres de 30 años de edad y más. La prueba para DNA del VPH es mucho más sensible que la citología cervical, pero menos especifica.

Las mujeres deben practicarse la detección para cancer de cuello uterino cervicouterina regular, incluso si recibieron la vacuna de VPH, ya que la vacuna no protege contra todos los tipos de VPH de alto riesgo.

FACTORES DE RIESGO PARA EL CANCER DE CUELLO UTERINO

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  • Edad joven al momento del primer coito (<20 anos)
  • Múltiples parejas sexuales
  • Pareja sexual con múltiples parejas sexuales
  • Edad joven en el primer embarazo
  • Paridad elevada
  • Estado socioeconómico bajo
  • Tabaquismo

RESULTADO DE UNA CITOLOGÍA ANORMAL

Después de realizar una prueba de papanicolau o una citología exfoliativa, si se evidencia una lesión blanca o acetoblanca a nivel del cuello uterino, esta lesión se estudia mediante el colposcopio y de manera será biopsiada.

LA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL (NIC)

Es el resultados de células anormales, no necesariamente significa cáncer, solo se tiene que tratar con frecuencia para para prevenir el cáncer de cuello uterino.

La NIC representa un espectro de enfermedad, varía desde NIC I (displasia leve) a NIC III (displasia grave y carcinoma in situ). Al menos 35% de las pacientes con NIC III desarrolla cáncer invasivo antes de 10 anos, mientras que los grados menores de NIC a menudo regresan en forma espontanea.

En la NIC existe proliferación y maduración epiteliales anormales sobre la membrana basal. El compromiso del tercio interno del epitelio representa NIC I, el compromiso de un medio a dos tercios internos representa NIC II y el compromiso del grosor total es la NIC III. La enfermedad es asintomática. Suele preceder a carcinoma in situ o cancer de cuello uterino.

COLPOSCOPIA

El colposcopio es un microscopio binocular estereoscópico de magnificacion baja, casi siempre 10x a 40x. La iluminación es centrada y la longitud focal esta entre 12 y 15 cm.

Para realizar un examen colposcópico, se inserta un espéculo del tamaño apropiado para exponer el cérvix, el cual se limpia con una torunda de algodón empapada en ácido acético al 3% para retirar el moco adherido y los detritos celulares.

Puede usarse un filtro verde para acentuar los cambios vasculares que a menudo acompañan a las alteraciones patológicas del cérvix.

En la colposcopia, el epitelio escamoso original o nativo se ve de color gris y homogeneo. El epitelio columnar se ve rojo y parecido a uvas.

EVALUACIÓN DE UNA PACIENTE CON UNA CITOLOGÍA ANORMAL

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Pacientes con resultados anormales en el Papanicolaou. Cualquier paciente con anormalidades macroscópicas en el cérvix deben someterse a biopsia por sacabocado, sin importar el resultado. En las pacientes con células escamosas atípicas de importancia indeterminada (CEAII) en el resultado del frotis puede repetirse el estudio seis meses más tarde.

TRATAMIENTO DE LA NEOPLASIA INTRAEPITELIA

Las técnicas de ablación superficial, como la escisión con asa grande de la zona de transformación (EAGZT), criocirugía y láser con dióxido de carbono, son apropiadas si es visible la zona de transformación completa.

ESCISIÓN DE ASA GRANDE DE LA ZONA DE TRANSFORMACIÓN

La EAGZT ha ganado popularidad porque el equipo es relativamente barato, puede realizarse en forma ambulatoria bajo anestesia local y se obtiene tejido para el examen histológico. Por tanto, las lesiones invasivas ocultas deben diagnosticarse con mas facilidad. En manos inexpertas, el artefacto de diatermia puede hacer imposible la interpretación histológica.

LASER

La destrucción de la zona de transformación mediante ablación con laser (de dióxido de carbono puede realizarse como procedimiento ambulatorio bajo anestesia local. A veces hay hemorragia, pero la cicatrización es mínima y las lesiones grandes pueden destruirse con bajas tasas de falla (5 a 10%). El equipo es costoso, por lo que el láser perdió adeptos en muchos centros.

CRIOCIRUGÍA

La técnica de criocirugía es un procedimiento ambulatorio relativamente indoloro que puede realizarse sin anestesia. No hay hemorragia y el equipo no es costoso. Sin embargo, la tasa de falla para lesiones grandes y lesiones que se extienden hasta las criptas glandulares es alta. Es útil sobre todo para NIC I o II que afecta uno o dos cuadrantes. El principal efecto colateral es una secreción vaginal copiosa que persiste varias semanas.

CONIZACIÓN CERVICAL

La conizacion cervical es sobre todo una técnica diagnostica, pero puede usarse para tratamiento. Siempre que los márgenes de resección estén limpios, las tasas de curación son tan altas como las obtenidas con histerectomía para lesiones intraepiteliales.

Las principales complicaciones son hemorragia, infección, estenosis cervical e incompetencia cervical. La conización con láser disminuye el riesgo de estenosis cervical en comparación con la conización con bisturí frío.

HISTERECTOMÍA

La histerectomía rara vez es necesaria para el tratamiento de la NIC. Puede ser aplicable cuando hay compromiso concurrente en el útero o los anexos. Las tasas de persistencia y recurrencia combinadas son cercanas a 2 o 3% después de la histerectomía. Esta cifra debe reducirse en forma significativa con la colposcopia y tinción de Schiller (yodo Lugol) antes de la operación para descartar la neoplasia intraepitelial en la parte superior de la vaginal.

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